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Badener Modell - Sinn-voll oder Un-Sinn

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Geschrieben von Schädeli, Daniel, Allschwil   
Tuesday, 04 November 2008

oder: Die Heimtücke des Bumerangs…

Die Neuorganisation des NF-Dienstes wird heiss diskutiert. Zum tieferen Sinn der Neuorganisation werden wenig sachbezogene Fragen gestellt. Die unumstössliche Notwendigkeit einer sofortigen Neuorganisation des NFD wird als Axiom im Raum stehen gelassen. Dabei sind die individuellen Wahrnehmungen der Tatsachen teilweise erstaunlich viel näher an der Illusion als an der Realität und es wird nicht immer mit richtigen Fakten und Zahlen operiert. Eine exakte Analyse der angeblichen und/oder tatsächlichen Probleme wurde nie wirklich durchgeführt. Ebenso wenig werden andere Modelle überhaupt nur in Erwägung gezogen. Der Wunsch ist häufig Vater des Gedankens, und Wunschträume euphorisieren oft. Gruppeneuphorie macht vielleicht nicht blind, führt aber meistens zumindest zu Trübungen des Blickes.

Das sogenannte Badener Modell wird als allein selig machende Lösung quasi als Faktum hingestellt. Getraut man sich jedoch, etwas genauer hinzusehen und die Realität zu analysieren, wird einem nicht nur plötzlich klar, dass das Badener Modell nicht nur kein einziges der anstehenden Probleme lösen kann, sondern im Gegenteil die tatsächlichen Probleme sogar noch akzentuiert, sondern auch mulmig!

Als Argument für das Badener Modell wird zB angeführt: Die NF-Station quillt aus allen Nähten, es brauche dringend eine Entlastung.
Schauen wir uns doch einfach mal nüchtern einige Zahlen an, wie sie genannt werden:

  1. Der Andrang der Patienten hat sich sukzessive auf heute ca. 40 Personen pro Tag vervielfacht
  2. Die HA-NF-Praxis im Spital beim Badener Modell würde das Spital um ca. 13 Personen pro Dienst entlasten.
  3. Die überwiegende Mehrheit der Go-In-Patienten sind nicht-spitalbedürftige Bagatellfälle, von denen die Spitalärzte durch die HA-NFD-Praxis entlastet werden sollen
  4. Der durchschnittliche Zeitbedarf pro Patient wird mit 30 Min. angegeben.

Die grossen Spitäler mit all ihren Assistenzärzten, Oberärzten, Fachärzten und Pflegepersonal sollen also mit 40 Patienten pro Tag am Anschlag sein – es soll Hausarzt-Praxen geben, die dies mit einem Arzt und seiner MPA problemlos managen, ohne dass die Qualität schlechter ist. Ich behaupte: Es ist nicht die Anzahl der Patienten, welche die angeblichen Probleme generiert, sondern die Frage des Managements dieser Patienten.
Zunächst möchte ich aber Folgendes zu Bedenken geben: Mit Einführung des „angepassten“ Badener-Modelles wird der jetzige NFD aufgehoben. Dies bedeutet, dass die jetzigen Leute, die heute noch den Bereitschaftsdienst-Arzt aufsuchen, mit Einführung dieses Modells ins Spital dirigiert werden. Von 4 Notfallkreisen weiss ich, dass sie seit einiger Zeit nur noch wenig zu tun haben: durchschnittlich vielleicht 4 PatientInnen pro Dienst: Möglicherweise wenig rentabel und sicher nicht interessant. Ob allerdings der Spitaldienst rentabler sein wird, wird sich erst noch weisen: wichtig wird sicher sein, wie denn schlussendlich die Entlöhnung des Spital-Notfalldienstes aussehen wird. Aus nicht persönlicher ökonomischer Sicht viel bedeutsamer ist aber die Tatsache, dass mit der Aufhebung dieser Notfall-Kreise 16 zusätzliche PatientInnen für’s Spital generiert werden, die heute in der Praxis betreut werden. Nach Berechnungen der Planer soll die Spital-Praxis also das Spital um 13 Go-In PatientInnen entlasten, und mit demselben Modell werden aber allein von den schwachen NF-Kreisen 16 zusätzliche PatientInnen generiert. Eine eigenartige Rechnung. Wie damit das Spital entlastet werden soll, ist und bleibt mir ein Rätsel.
Von 2 NF-Kreisen weiss ich, dass sie sehr viel bis zu viel zu tun haben (durchschnittlich offenbar bis 20 PatientInnen pro Dienst). Dass diese eine Entlastung wünschen, ist nachvollziehbar. Mit der geplanten Neuorganisation des NFD werden aber auch alle diese PatientInnen zusätzlich ins Spital geleitet werden.
Von den übrigen Notfall-Kreisen habe ich keine Zahlen, es ist aber davon auszugehen, dass auch dort einige PatientInnen heute noch den diensthabenden Nofallarzt aufsuchen. Auch diese werden nach Einführung des Spitalmodells im Spital landen.
Es ist nicht weiter als das kleine Einmaleins und es kann an den Fingern abgezählt werden, dass mit Einführung des Spitalmodells im Gegensatz zu heute pro Spital im Minimum 30 bis 60 (inklusive der Schwankungen von +/- 30%) Leute zusätzlich ins Spital gehen werden. Im Gegensatz zu den heute angeblich ca. 40 PatientInnen pro Tag (das die Spitäler gemäss eigenen Angaben an die Grenze der Leistungsfähigkeit bringt) werden danach also mindestens 70 bis 120 Leute das Spital aufsuchen. Die vom diensttuenden Hausarzt absorbierten 13 PatientInnen machen nicht einmal 15% davon aus. Wie bitte soll das gemanaged werden? Wer kann mir Nachhilfeunterricht in Mathematik geben?
Nehmen wir die Zahlen des Kantonsspitals Baden zum Vergleich: Einzugsgebiet 110'000 Bewohner, längste Distanz ca. 20km. Anno 2006 (VOR der Einführung der Spitalpraxis) waren im Schnitt etwa 30 „dringliche Fälle“ pro Tag zu zählen (entspricht in etwa dem Schweizerischen Durchschnitt, der von etwa 10% der Bevölkerung pro Jahr ausgeht). Ambulante PatientInnen waren es im Schnitt 75 pro Tag.
Wenn wir die Bevölkerung des Kantons BL überschlagsmässig auf die beiden Kantonsspitäler verteilen, ergeben sich Einzugsgebiete von ca. 130'000, also 20% mehr als in Baden, bei ähnlicher Krankheitshäufigkeit können somit die Zahlen in etwa extrapoliert werden. Die Distanzen für die PatientInnen sind vergleichbar. Die offiziellen Zahlen können aus den entsprechenden Jahresberichten (Kantonsspital Baden, Bezirk Baden-Grenchen, Kanton Aargau etc) entnommen werden. Damit muss mit 80 bis 120 PatientInnen pro Tag pro Kantonsspital in unserem Kanton gerechnet werden, wenn der heutige NFD vollständig aufgehoben wird. Die beiden Berechnungsmodelle sind also kohärent.
Teilen wir die Go-In-Patienten in folgende 3 Kategorien ein:

  1. Dringliche, spitalbedürftige (zB akuter Bauch, Appendizitis, Frakturen
  2. Dringliche, nicht spitalbedürftige (zB Migräne-Anfall, unkomplizierter Hexenschuss, Prellungen)
  3. Nicht dringliche Fälle (=ASUZ)
  4. und ordnen wir die Go-In-PatientInnen diesen 3 Kategorien zu, so ergeben sich überschlagsmässig folgende %-Zahlen:
  5. 10% (max. 3 – 4 Fälle pro Tag ohne die NF-Zuweisungen durch die Hausärzte, die ja bereits vom Hausarzt triagiert wurden)
  6. 30% (dringliche Fälle, die normalerweise vom HA versorgt werden können)
  7. 60% (ärztliche Sprechstunde zu ungewohnten Zeiten: eigentlich hausärztliche Domäne).

Es gilt jetzt, bei dem grossen Ansturm die PatientInnen der Kategorie 1) von denjenigen der anderen beiden Kategorien herauszufiltern. Die Idee, dass die Hausärzte, die aufgrund ihrer Erfahrung und Kompetenz am besten dazu befähigt sind, dies tun, ist auf den ersten Blick bestechend. Nur: Gemäss den „offiziellen“ Berechnungen entlastet der Dienst leistende HA das Spital um 13 PatientInnen. Was geschieht mit den andern 50 bis 80+, von denen bei keinem von vornherein bekannt ist, in welche der 3 Kategorien er gehört? Trotz der Entlastung durch den HA wird das Spital ungleich mehr belastet sein als heute. Dieses Problem ist also nicht nur nicht gelöst, sondern sogar deutlich akzentuiert!
Eine vorgeschobene Triagestelle durch den HA (Permanence) macht theoretisch durchaus Sinn: Ich behaupte nämlich, dass dann die durchschnittliche Zeit pro Go-In-PatientIn von den angegebenen 30 Min pro PatientIn (offizielle Angabe) spürbar verringert werden kann: Hand auf’s Herz: wie viele der „Notfall“-Patienten brauchen gerade jetzt und unverschiebbar am Dienstag um halb 9 abends eine Ganzkörperuntersuchung und ein Blutbild? Ein einziger Satz kann in den weitaus meisten Fällen die Situation ganz deutlich entschärfen: „Man sollte das genauer anschauen, gehen Sie doch morgen bitte zu Ihrem Hausarzt!“ Bei allen PatientInnen der Kategorie 3) genügt das in der Regel, bei den PatientInnen der Kategorie 2) genügt meistens eine zusätzliche kurze NF-Intervention (zB Schmerzmittel). Die PatientInnen der Kat. 1) werden dem Spitalarzt übergeben. Diesen „magischen“ Satz vermisse ich heute weitestgehend auf der NF-Station. Bösartig, wie ich manchmal bin, sage ich deshalb laut: Damit ist die zeitliche Überlastung der Spitäler zum grossen Teil hausgemacht: Natürlich bin ich auch der Meinung, dass keine Person auf dem NF abgewiesen werden kann/soll. Es steht aber nirgends geschrieben, dass jeder Patient zu jeder Zeit das Anrecht auf die Nutzung des vollen Dienstleistungsangebotes hat! Die Zahnärzte machen es uns vor: ASUZ nur mit NF-Intervention (Schmerzbekämpfung, Extraktion etc), für alles andere wird der Patient seinem Zahnarzt überwiesen. Was auch richtig ist.
Die Vorteile dieser theoretisch durchaus sinnvollen Triage durch den HA fallen weg, wenn eine noch so versierte Krankenschwester die Triage übernimmt und den Go-In-Patient entweder dem HA oder dem Spitalarzt zuweist: Damit verkommt der HA-NFD zu einem reinen Hilfsdienst, der den Spital-Assistenzarzt entlastet. Die effektiven Probleme werden nicht gelöst. Dieses Modell hat im Kern nichts mehr mit dem ursprünglichen Badener Modell zu tun, das den Hausarzt als Triage-Stelle vorgesehen hat.
Wenn eine Krankenschwester die Triage übernimmt, wird der Trendmeinung der öffentlichen Wahrnehmung Vorschub geleistet: der „richtige“ medizinische Fall geht ins Spital und wird dort fachgerecht behandelt, die Bagatelle geht zum Hausarzt! Welcher Patient, der einen Arzt aufsucht, glaubt aber, dass er „nur eine Bagatelle“ ist in seiner persönlichen Wahrnehmung? Jeder ist in seiner Wahrnehmung ein „richtiger“ Fall, und zudem weiss er aus einer Vielzahl von Zeitschriften und TV-Sendungen, dass hinter jedem noch so harmlos scheinenden Symptom eine ernsthafte Krankheit versteckt sein kann! Also doch lieber gleich ins Spital zur kompetenten Betreuung.
Wo werden die Grenzen gesetzt? Wenn angeblich der Trend des Patientenflusses unaufhaltsam Richtung Spital geht, muss fest damit gerechnet werden, dass zunehmend auch zu gewohnten Sprechstundenzeiten die Patienten für alle medizinischen Fragen direkt ins Spital pilgern, das quasi zu einem allgemeinen Medizinzentrum hochstilisiert wird. Lieber gleich ins kompetente Spital; wenn’s dann doch nur eine Bagatelle ist, kann man – wenn es dann überhaupt noch nötig ist  – immer noch zum Hausarzt. Sie glauben das nicht und halten es für abwegig? Machen Sie’s wie ich: Fragen Sie regelmässig Ihre Patienten und hören sie den oft angeregten Diskussionen im Wartezimmer zu! Dieser „Feldversuch“ bringt viel aussagekräftigere Hinweise über die jeweils momentane Stimmungslage der Bevölkerung als alle fiktiven Mutmassungen.
Bereits heute ist gemäss Aussagen der Spitäler der Hauptandrang ab 17.00h (wenn die meisten Praxen noch offen sind nota bene!) bis…. Damit wird aber auch gesagt, dass auch schon vorher Patienten einlaufen. Wo ist die Schmerzgrenze? Wieviel verträgt’s? Wenn sich diese Tendenz tatsächlich fortsetzt (angeblich unveränderbar): Wie lösen wir dann das Problem? Wer darf dann was und wer nicht?
Um das Problem zu lösen, muss die Situation so geklärt werden, dass der in letzter Zeit zunehmend gehörte Satz von Seiten der PatientInnen: „Wenn ich den NF-Arzt rufe, schickt er mich sowieso direkt auf die NF-Station, also kann ich geradeso gut direkt ins Spital gehen!“  - und dort wird dann von einer Krankenschwester die Triage gemacht Richtung „echter“ Fall und „Bagatelle“ (in der Wahrnehmung des Patienten) – so umgekehrt wird: „wenn ich nicht gleich mit dem Kopf unter dem Arm auf die NF-Station komme, schicken mich die eh zum Hausarzt, also kann ich geradeso gut direkt zum Hausarzt gehen!“
Damit kann vermutet werden, dass das sogenannte „NF-Problem“ eigentlich nur ein Symptom ist. Als Hausarzt weigere ich mich, ausschliesslich Symptombekämpfung zu machen: ich will den Ursachen auf den Grund gehen. Die Ursachen liegen in fehlenden kohärenten Konzepten, in fehlender klarer Struktur und letztlich im Fehlen eines gesunden Qualitätsmanagements.
Der Hausarzt an der  Triage-Stelle (ursprüngliche Idee des Badener Modells), quasi in einer dem Spital strukturell vor gelagerten Permanence, kann tatsächlich wesentlich zur Lösung des Problems beitragen (vgl. oben). Nur, liebe Kolleginnen und Kollegen: mit einem diensttuenden Hausarzt ist der Ansturm nicht zu schaffen! Überhaupt erscheint mir die Idee sehr illusorisch, dass beim Zusammenlegen von heute 10 NF-Kreisen an zwei zentralisierte Orte (Spitäler vorgelagert) der Bedarf plötzlich durch nur noch je 1 Hausarzt abgedeckt werden können soll…! Ich bezweifle deshalb sehr, dass wir mit Einführung des Badener Modells weniger Dienst leisten müssen. Die Zahl der PatientInnen verkleinert sich nämlich nicht, im Gegenteil, wenn wir der Entwicklung nicht Gegensteuer geben resp. dieser sogar Vorschub leisten, wird sich die Zahl fortlaufend vergrössern!
Entweder machen wir Hausärzte die Triage (ursprüngliches Permanece-Modell) und steuern („Hier haben Sie ein Schmerzmittel; lassen Sie die Ursache morgen beim Hausarzt abklären..“). Dann machen wir aber mit Sicherheit nicht weniger Dienst als heute. Oder wir sind aus Kapazitätsgründen nicht in der Lage, die Triage konsequent zu machen Dann entwickeln sich eben Zwittermodelle und Scheinlösungen und wir Hausärzte werden zu Spital-Hilfskräften für Bagatellen „degradiert“, welche die Spitalärzte um 15 % der ASUZ-PatientInnen entlasten. Dann gibt aber niemand der Entwicklung Gegensteuer. Als Folge ergeben sich zusätzliche Probleme für uns Hausärzte betreffend Kompetenz-Wahrnehmung der Bevölkerung und Image-Aushöhlung (HA = Bagatelle, ernsthafte Erkrankung = Spital). Zudem wird sich der PatientInnenstrom unaufhaltsam vergrössern, wenn kein Gegenregulativ vorgesehen wird.
Es grenzt schon an Perversion, wenn auf der einen Seite grosse Anstrengungen unternommen werden, um die Hausarztmedizin zu stärken, Gate-keeper- und Hausarztmodelle zu fördern im Wissen, dass der HA im Prinzip eine sehr kostengünstige, qualitativ hochstehende Medizin betreibt (ich erinnere daran, dass gerade jetzt aktuell in den Kantonsparlamenten BS und BL intensiv diskutiert wird, einen Kredit von je 300'000.- zu sprechen, um für die nächsten 3 Jahre je 6 Hausärzte auszubilden!), und auf der anderen Seite Kompetenz und Image des Hausarztes in der Wahrnehmung der Bevölkerung beschnitten werden (= zuständig für Bagatellen). Und wir leisten dieser Perversion Vorschub!
Ich weiss nicht, wem wir mit dieser Entwicklung einen Gefallen tun: den PatientInnen? Den Spitälern? Uns?...
Ich muss betonen, dass ich nicht generell gegen das Badener Modell bin, und schon gar nicht gegen eine Neuorganisation des NFD. Ich bin aber gegen Schnellschüsse, die sich schon nach kurzer Zeit als Rohrkrepierer erweisen können. Und ich bin dagegen, dass mit falschen Zahlen operiert wird und Illusionen zukunftsweisenden Entscheidungen Pate stehen.
Das Badener Modell mag vielleicht ein gutes Modell sein für Baden. Dies heisst aber nicht zwingend, dass es automatisch auch ein gutes Modell ist für die hiesigen Verhältnisse. Zudem warne ich vor vorschnellen Urteilen. Das Badener Modell existiert jetzt ein Jahr, ist also quasi erst angelaufen. Überall gilt die Regel, dass frühestens nach 3 Jahren nach Neueinführung und Realisierung eines neuen Konzeptes erste vage Aussagen gemacht werden dürfen. Dann erst kann man auch allfällige Folgen, Tendenzen und Entwicklungen abschätzen. Vorschnelle Euphorie kann gefährlich sein! Deshalb ist eine euphorische, vorschnelle Eins-zu-eins-Übertragung des Modells zurzeit obsolet. Die Übernahme eines modifizierten Modells, die nicht auf seriöser Evaluation der hiesigen Situation und der effektiven, objektivierten Bedürfnisse basiert, ist sehr gefährlich.
Ein sinnvolles, zielgerichtetes Vorgehen könnte sein:

  • Hausärzte und Spitäler entwickeln zusammen ein Konzept und ein Strukturpapier über die zukünftige ambulante Versorgung der Bevölkerung: wer macht wann was, wer ist wofür verantwortlich, wie soll die Zusammenarbeit konkret funktionieren usw
  • Während dieser Konzeptphase werden Daten erhoben (es existieren nämlich keine schlüssigen Zahlen!): wie viele Personen gehen wann wofür wohin
  • Auf der Basis von Strukturkonzept und Bedürfnisanalyse kann im Gesamtkontext auch der Notfalldienst neu organisiert werden
  • Hausärzte und Spitäler führen zusammen ein Qualitätsmanagement ein, welches sowohl die Sicherstellung der Qualität garantiert als auch die permanente und fortlaufende Evaluation der Bedürfnisänderungen und der Modell-Realisierung ermöglicht.

Auf dieser Basis sind wir für die Zukunft und für die zukünftigen (alten und neuen) Probleme gerüstet.
Fazit:
Die geplante Neuorganisation des NFD kann uns Hausärzten mittel- und längerfristig keine Vorteile bringen. Das Argument, dass wir „einen Fuss an der Spitalschwelle haben“ müssen, zieht nur dann, wenn wir Hausärzte tatsächlich die Triage am Spitaleingang übernehmen. Dies ist jedoch mit nur 1 Hausarzt pro Dienst nicht zu machen. Um dies zu bewerkstelligen, wäre mit einem noch höheren Zeitbedarf (mehr Dienste) als heute zu rechnen. Damit ist das Argument, weniger des ungeliebten NF-Dienstes zu machen, ebenfalls vom Tisch. Wenn, wie geplant, eine Krankenschwester die Triage übernimmt, bekommen wir Hausärzte pro Dienst höchstens 15% der Go-In-Patienten zu Gesicht, und zwar die als „Bagatellen“ beurteilten Fälle. Damit ist unsere Einflussnahme sehr gering. Zudem besteht die erhebliche Gefahr, dass wir Hausärzte im Verlaufe als „Bagatell-Docs“ assoziiert werden: die „richtigen“ Fälle ins Spital, die Bagatellen zum Hausarzt.
Mit dem Argument, dass sonst zB. HMO-Praxen den „Hausarzt-Part“ am Spitaleingang übernehmen, wird unnötig Druck ausgeübt, dem wir nicht nachgeben sollten. Lassen wir die „Bagatellen“ doch den HMO-Praxen! Als positiver Begleiteffekt werden dabei unsere statistischen Fallkostenzahlen aufgewertet, da am Spitalportal die HMO-Praxen nämlich keine Selektion von Patienten und Leistungen machen können, sondern alle Go-In-Patienten übernehmen müssen, so wie wir es in der HA-Praxis gewohnt sind!
Wenn wir Angst haben vor der Konkurrenz dieser NF-HMO-Praxen, machen wir einiges nicht gut, machen wir unsere Hausaufgaben nicht. Nutzen wir die frei gewordene Zeit und Energie für praktizierte Qualität und deren Transparenz. Damit gewinnen wir auf eine viel effizientere Art unsere Patienten zurück als mit Zwitterlösungen als „Bagatellen-Docs“.
Geben wir doch den von den meisten von uns ungeliebten NFD ab, ohne schlechtes Gewissen, da wir mit der Neuorganisation wissen: Dringliche medizinische Fälle ausserhalb der Praxisöffnungszeiten sind im Spital in guten Händen. Nichts hindert uns daran, parallel dazu bedürfnisadaptierte neue und andere Modelle für unsere Patienten zu entwickeln, sei es praxisintern, in Gruppen, im Notfallkreis, regional oder innerhalb von Ärztenetzen. Bedarfsgerecht, angepasst und freiwillig, gestützt auf reeller Bedürfnis-Evaluation. Es scheint mir durchaus wahrscheinlich zu sein, dass die Bedürfnisse im Stadt nahen, eher urbanisierten Unterbaselbiet anders sind als in den eher ländlich organisierten Dörfern des Oberbaselbiets.
Die Hausarzt-Notfallpraxis im Spital ist nichts weiter als eine zusätzliche Dienstleistung von uns Hausärzten, mit der wir nichts gewinnen können. Das Spital und die Bevölkerung profitieren von unserer Erfahrung, unserer Kompetenz und unserem Know-how. Dies hat seinen gerechten Preis. Die SGAM hat, gestützt auf reelle Zahlen und unter Zuhilfenahme verschiedener Parameter, den Preis dieser Dienstleistung berechnet. Die Berechnungen finden sich auf der Homepage der SGAM (www.sgam.ch). Meiner Meinung nach sollte nicht verhandelt werden. Stellen wir unsere Bedingungen für eine Dienstleistung, die wir erbringen.
Sollte ein Assistenzarzt im Spital billiger sein, spricht nichts dagegen, dass die Spitäler einen zusätzlichen Assistenzarzt/eine zusätzliche Assistenzärztin anstellen, möglichst eine(n), der als Berufsziel Hausarzt/Hausärztin angibt: So lernt er/sie das hausärztliche Handwerk von der Picke auf. Und der Kanton (Steuerzahler) muss eine Ausbildung eines/einer Hausarzt/Hausärztin weniger bezahlen.
Wenn irgendjemand ein Argument für die Einführung des Badener Modells hat, das alle erwähnten negativen Aspekte überwiegt: lasst es mich bitte wissen, ich lasse mich gerne eines Besseren belehren. Nach intensiver Auseinandersetzung mit der Thematik finde ich keines.

Daniel Schädeli

Hausarzt aus Überzeugung


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